Akutt lymfoblastisk leukemi hos voksne, klassifisert som HR

• Pasienter < 46 år: A2G-protokollen/aldersjustert NOPHO ALL 2008-protokoll avhengig av om de er inkludert i A2G-studien eller ikke
• Pasienter 46-56 år: aldersjustert NOPHO ALL 2008-protokoll

Ny kur: Neste kur (blokk B) gis tidligst 3 uker etter start av blokk A, se protokoll

Intratekal mtx/ev. trippel og pegaspargase utelates i første kur, blokk A1, hvis gitt dag 29/30 i induksjon.

*) Ved CNS-affeksjon skal it mtx erstattes av it trippel, se tabell nedenfor. I så fall må  it mtx utelates fra kuren og it trippel bestilles separat (blod 225). 

**) Mesna doseres i MetaVision. Mesna kan gis po eller iv. Når det gis po, avrundes dosen til nærmeste halve tablett (tablettstørrelse: 400 hhv. 600 mg).  Iv dose avrundes til nærmeste 50 mg.
Det kan være praktisk å gi første mesnadose iv rett før syklofosfamid, deretter gis tabletter 2 og 6 timer etter start av syklo. Merk at po dose er det dobbelte av iv dose.

***) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

Behandling med PEG-asparaginase

Dosering av intratekal trippelinjeksjon for voksne (bestilles ev. separat, blod 225):

Vi er blitt enige om å benytte doseringen i A2G-protokollen til alle ALL-pasienter som får it trippel.   

Medikamentene blandes i samme sprøyte.

• Første A-blokk (A1) skal starte på behandlingsdag 78, men kan begynne før hvis pasienten ikke er i remisjon. Endelig stratifisering skjer etter benmargskontroll på dag 71 (obligatorisk). Hvis denne benmargen er av dårlig kvalitet, skal undersøkelsen gjentas på dag 78 og vil da tjene som stratifiseringsgrunnlag hvis kvaliteten er god nok.
• Blokkens lengde: 21 dager

Klinisk vurdering av lege før hver blokk.

Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ

Pasienten må være i tilfredsstillende klinisk tilstand uten infeksjon av betydning. Eventuell mukositt må være i bedring. Blokken kan startes tidligst 3 uker etter start av foregående blokk. Når kuren først er startet, skal den gjennomføres uavhengig av blodverdier.

Blodprøvekrav: Se protokoll.

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon
• Transaminaser og amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll
• Blodprøver tas på indikasjon

Ingen før selve blokken
Før pegaspargase:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min før infusjonen
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min før infusjonen

Middels til høy emetogenisitet, individuell kvalmebehandling. Husk kvalmebehandling før intratekal trippel.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• G-CSF (filgrastim) startes 1-5 dager etter PEG-asp., i dosering 5 µg/kg daglig sc. Gis i minimum 5 dager, til nøytrofile > 10 x 10⁹/L i én måling eller > 3 x 10⁹/L i 3 dager på rad. Seponeres minst 24 timer før start av neste kur.
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa, evt. dapson (skal fortsette gjennom hele kuren)
• Profylakse mot invasiv soppinfeksjon startes på dag 8: Posakonazol 300 mg x 2 første dag, deretter 300 mg daglig. Fortsettes til nøytrofile granulocytter er ≥ 0,5 x 10⁹/L, men seponeres minst 2 dager før oppstart av blokk B pga. interaksjon med vinkristin
• Herpesprofylakse med valaciklovir 250 mg x 2

• Prehydrering: 1000 mL Ringer-acetat, gis over 2 timer
• Posthydrering: 1000 mL NaCl 9 mg/mL, kan erstattes av drikke
• Vekt x 2 daglig, hvis vektøkning over 2 kg, gi furosemid 20 - 40 mg iv

• Før spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50, gi eventuelt transfusjon
• Etter intratekal behandling skal pasienten ligge med senket hodeende i 1 time, deretter flatt i 1 time, for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene.
• Ta prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
• Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
• Anafylaksiberedskap for etoposid og PEG-asparaginase:  Adrenalin i form av EpiPen® eller tilsvarende produkt, 0,3 mg im. og hydrokortison 100 mg iv

• OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter.

• Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter aspargase-infusjonen
• Etter en gjennomgått moderat allergisk reaksjon kan det bli aktuelt å reeksponere pasienten, se «Supportive care recommendations» datert 30.10.2021
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres
• Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll
• Behandling med PEG-asparaginase

Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ. Ellers etter individuell vurdering

Syklofosfamid og etoposid gis i 5 dager for pasienter < 56 år (blod 234/019a) og i 4 dager hos pasienter mellom 56 og 65 år (blod 019b).

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: Pegaspargase må erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose pegaspargase erstattes med 7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m², gis hver annen dag, se protokoll. Bestilles separat (blod 227ab).

Etoposid og syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksiske. Pegaspargase er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (Voraxase®)  settes intratekalt (appendix 10 A2G i protokollen).

Kuren er svært myelosuppressiv, og pasienten må følges svært nøye etter avsluttet kur.

Syklofosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna

Etoposid kan gi anafylaktiske reaksjoner

Pegaspargase: allergiske reaksjoner, pankreatitt (se ovenfor), blodsukkerøkning og økt tromboserisiko.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Etoposid  

Mesna

Metotreksat   

Syklofosfamid

Pegaspargase

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring